Sağlık hizmeti sunucularına geri ödeme modelleri ve teşhis ilişkili gruplara dayalı bir uygulama

GİRİŞ ve AMAÇ: Sağlık hizmetlerinin sunulması ve devamlılığı açısından geri ödeme yöntemleri önem arz etmektedir. Geri ödeme yöntemleri sağlık hizmetinin sunumunda kalite ve verimlilik gibi unsurları önemli ölçüde etkilemektedir. Ayrıca sağlık kuruluşlarının sunduğu hizmetin büyüklüğü ve çeşitliliği de geri ödeme sistemlerinden etkilenmektedir. Sağlık hizmeti sunucularına yapılan geri ödeme mekanizmaları çok çeşitli olmakla beraber kaynakların verimli kullanılması ve maliyetlere göre geri ödeme yapılması açısından vaka başı ödeme-TİG (Teşhis İlişkili Gruplar) kullanılan geri ödeme yöntemleri arasında yer almaktadır. Bu itibarla çalışmada geri ödeme yöntemleri genel anlamda anlatılmış vaka başı-TİG yöntemi detaylı olarak ele alınmıştır.
YÖNTEM ve GEREÇLER: Çalışmada Ankara ilinde yer alan 27 hastanenin TİG verileriyle vaka karma indeksleri (VKİ) hesaplanmıştır. Çalışılan hastaneler rol gruplarına göre değerlendirilerek vakaların ağırlık dereceleri ve maliyet gereksinimleri kıyaslanmıştır. Ayrıca çalışılan hastanelerde global bütçeye göre gönderilen fiili ödenekleri TİG-VKİ’ye göre oluşan bütçe ödenekleri ile karşılaştırılmış ve arada oluşan farklar vurgulanmıştır. Çalışma sonucunda elde edilen bulgular vaka başı-TİG’e göre geri ödeme yapılmasının sağlık hizmeti sunucularının finansal sürdürülebilirlikleri açısından önem arz etmektedir.
BULGULAR: A rol grubu hastanelerin B ve C grubu hastanelere göre VKİ değerleri daha yüksek çıkmıştır ve A rol grubu hastaneler TİG-VKİ’ye göre ödenek planlaması yapılmamasından negatif etkilenmiştir. C rol grubu hastaneler ise en fazla pozitif yönde etkilenen hastanelerdir. Eğer TİG-VKİ’ye göre bir planlama yapılmış olsaydı hastanelerin ödenek dağılım tablosu çok farklı şekilde oluşacaktı. TİG-VKİ’ye göre yapılan ödenek planlama vakaların kompleksliliği ve maliyetleri dikkat almasından dolayı A grubu hastanelerin B ve C grubu hastanelere göre daha doğru bir ödenek dağılımına neden olacaktır.
TARTIŞMA ve SONUÇ: Ankara iline bağlı Sağlık Bakanlığı hastaneleri TİG verileri ile rol gruplarına göre ayrılarak analiz edilmiş ve VKİ hesaplamaları yapılmıştır. Beklenildiği gibi A rol grubu hastanelerin B ve C grubu hastanelere göre VKİ değerleri daha yüksek çıkmıştır. TİG-VKİ’ye göre geri ödeme yapılması durumunda A rol grubu hastanelerinin diğer rol gruplarına göre daha fazla ağır ve kompleks vakalara baktığı, kaynak gereksinimi açışından daha fazla ödenek ihtiyacı olduğu görülmektedir.

Anahtar Kelimeler: Geri ödeme, vaka karma indeksi, teşhis ilişkili gruplar

Models of reimbursement to healthcare service providers and a practice based on diagnosis related groups

INTRODUCTION: Reimbursement methods are important for the provision and continuity of health services. Reimbursement methods significantly affect elements such as quality and efficiency in the provision of health services. In addition, the size and diversity of the services provided by health institutions are also affected by reimbursement systems.Although there are many different reimbursement mechanisms for health service providers, case-based payment-DRG (Diagnosis Related Groups) is among the reimbursement methods used in terms of efficient use of resources and reimbursement according to costs. In this respect, reimbursement methods are explained in general terms in the study and the case-based-DRG method is discussed in detail.
METHODS: In the study, case mix indexes (CMI) were calculated with the DRG data of 27 hospitals located in Ankara. The hospitals studied were evaluated according to their role groups and the severity levels and cost requirements of the cases were compared. In addition, the actual allocations sent according to the global budget in the studied hospitals were compared with the budget allocations formed according to the DRG-CMI and the differences between them were emphasized. The findings obtained as a result of the study indicate that reimbursement based on case-by-case basis is important for the financial sustainability of healthcare providers.
RESULTS: BMI values ​​of Group A hospitals were higher than Group B and C hospitals and A role group hospitals among the hospitals located in Ankara were affected negatively as role group by failure to perform planning according to DRG-CMI in 2023. C role group hospitals are the hospitals most positively affected. If planning were performed according to DRG-CMI the allowance distribution table of the hospitals would be formed very differently. Since the allowance planning performed according to DRG-CMI takes into consideration the complexity and costs of the cases, it shall lead to a more correct allowance distribution for A group hospitals compared to B and C group hospitals.
DISCUSSION AND CONCLUSION: The Ministry of Health hospitals in the province of Ankara were analyzed by being divided according to the DRG data and role groups and CMI calculations were performed in this study. As expected, CMI values of A role group hospitals were found higher compared to the B and C group hospitals. In the case that reimbursement is made according to DRG-CMI, it is observed that A role group hospitals dealt with more severe and complex cases compared to the other role groups and needed higher allowance in terms of source requirement.

Keywords: Reimbursement, case mix index, diagnosis related groups